2024년 집단동료상담 심화과정 참가신청서

	이름					성별				□ 남 □ 여
	생년월일					장애관련 사항				장애유형
										장애정도	심한 / 심하지않는
	주소
	연락처					보장구종류				□ 휠체어 □ 목발 □ 보청기 □ 기타 ( )
	숙박여부		□ 가능 □ 불가능 □ 기타 ( 출퇴근 )			활동지원사 숙박여부				□ 가능 □ 불가능
	활동지원사 동행		□ 가능 □ 불가능			활동지원사 연 락 처
	기본양성 교육수료자		□ 수료 □ 미수료			기 타
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				신청일			:		2024년 월 일
				신청인			:		(인 또는 서명)
				활동지원사			:		(인 또는 서명)